L'ESPACE FRANCOPHONE AIDS 2016

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Traitements en prévention : des études françaises à Durban

Utiliser les traitements pour prévenir l'infection à VIH : une arme efficace dans l'arsenal de prévention. Avec deux stratégies : TasP qui consiste à tester et à traiter au plus vite les personnes séropositives pour qu'elles ne transmettent plus le virus. PrEP où des personnes séronégatives mais à risques prennent des médicaments antirétroviraux pour éviter d'être infectées.
Deux études françaises ont été présentées sur ces stratégies à Durban le 20 juillet.

Ipergay : la PrEP à la demande confirme son efficacité

362 volontaires pour tester les traitements en prévention à la demande (PrEP) : un seul infecté, une personne ayant arrêté de prendre les antirétroviraux. Les résultats finaux de l’étude ANRS-Ipergay confirment l’efficacité de cette stratégie de prévention, avec un nombre de nouveaux cas (incidence) de seulement de 0,19 infection pour 100 personnes - années de suivi.

Interview : Pr Jean-Michel Molina (Hôpital Saint-Louis AP-HP, Université Paris Diderot)

Il s’agissait de la deuxième phase de cet essai sur la prophylaxie pré-exposition qui consiste à proposer un traitement antirétroviral de manière préventive à des personnes non infectées par le VIH. La particularité de l'essai ANRS IPERGAY, mené avec l’association AIDES, était d’étudier la PrEP « à la demande », c’est à dire la prise d’antirétroviraux au moment de l'exposition aux risques sexuels et non en continu. L’essai, lancé en 2012, a été mené chez des hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH) séronégatifs ayant déclaré des comportements à risque et réalisée en double aveugle : la moitié du groupe a pris par voie orale l’antirétroviral Truvada au moment des rapports sexuels, l'autre un placebo. Cette première phase a montré une diminution de 86 % du risque d’infection.

En novembre 2014, dans une seconde phase (en ouvert), tous les participants ont reçu le Truvada. 362 volontaires (333 ayant participé à la phase randomisée et 29 nouvelles recrues) ont ainsi été suivis entre novembre 2014 et juin 2016. Résultat : une incidence de seulement 0,19 infection pour 100 personnes-années de suivi, inférieure à celle constatée pendant la première phase chez ceux prenant le Truvada (0,91%).

Pourtant, cette idée de PrEP à la demande était loin de faire l’unanimité : « On est arrivé un peu comme un vilain petit canard face au bloc américain qui défendait la PrEP en continu explique le Pr Jean-François Delfraissy, directeur de l’ANRS, mais il y a maintenant une ouverture de l’OMS et d’un certains nombres de grands leaders qui s’accordent à penser que la PrEP à la demande permet sans doute une meilleure adhérence ».

Le Pr Jean-Michel Molina (Hôpital Saint-Louis AP-HP, Université Paris Diderot) a présenté lors du symposium organisé mardi 19 juillet à Durban par l'ANRS, que les chiffres des nouvelles infections sous PrEP varient beaucoup selon les études, en concluant que « l'adhérence est le talon d'Achille de le PrEP ». L'idée est donc de proposer « la PrEP à la demande, c'est à dire prise au moment des rapports sexuels, de façon à ne pas avoir la contrainte d'une prise continue dont on s'est rendu compte dans d'autres études qu'elle était associée à certains moments à une moindre observance du traitement parce que les gens se lassaient et ne le prenaient pas au moment opportun, au moment où ils avaient besoin d'être protégés ». Cette stratégie donne donc « plus de flexibilité à la PrEP, conclut le Pr Molina, c'est une alternative intéressante à la PrEP continue et c'est une façon de rendre plus accessible la PrEP aux personnes qui peuvent en avoir besoin ».

Prochaine étape, le projet ANRS PRÉVENIR : L'ANRS va lancer une recherche opérationnelle en Ile-de-France auprès d’environ 3000 personnes à haut risque d’infection par le VIH (HSH, personnes transgenres, et personnes migrantes principalement). Il s'agit de réduire le nombre de nouvelles infections par le VIH et de mesurer le bénéfice d’un accompagnement communautaire sur l’observance et le maintien des participants dans la PrEp à long terme.

Les défis du « Test and treat »

Le dépistage est bien accepté mais l'entrée dans le système de soins reste difficile : c’est le résultat contrasté de l’essai ANRS TasP, conduit dans une région rurale à forte prévalence d’Afrique du sud.

Interview Pr François Dabis (Université de Bordeaux, Inserm U1219)

« Test and treat », tester et traiter : plusieurs essais tentent d’évaluer cette stratégie qui consiste à mettre immédiatement sous traitement les personnes diagnostiquées séropositives. Celui de l’ANRS (ANRS 12249 TasP) est le premier à fournir des données. Il a été conduit dans une des régions sud-africaines les plus touchées, le KwaZulu-Natal où la prévalence peut aller jusqu’à 29%. Entre mars 2012 et avril 2016,13 239 habitants ont été inclus dans le bras intervention et 14 916 dans le bras contrôle. L’intervention évaluée consiste tout d’abord à proposer systématiquement et régulièrement un dépistage rapide du VIH à domicile. Quand le test est positif, une mise sous antirétroviraux est alors immédiatement proposée, avec des centres de soins mobiles pour faciliter l’accès aux soins en plus des centres de santé.

Les résultats montrent que le dépistage à domicile est bien accepté : 88% des personnes contactées ont pu connaître leur statut. En revanche, moins de 4 sur 10 (37,5%) des personnes diagnostiquées séropositives se sont rendues dans un centre de soins dans les six mois qui ont suivi le dépistage. Pour celles qui ont été prises en charge dans une filière de soins, la réponse est en revanche très bonne : trois mois après, 91% ont commencé un traitement ARV dans le groupe intervention, et 52% dans le groupe témoin. Au final, les chercheurs estiment que seules 4 personnes séropositives sur 10 vivant dans la région avaient une charge virale indétectable, alors que l’Onusida estime avec l’objectif 90x90x90 qu’il faudrait atteindre 7 sur 10 d’ici 2020. Enfin, durant l’essai, 495 personnes sont devenues séropositives soit une incidence annuelle estimée à 2,13% c’est à dire un taux statistiquement non différent par rapport au groupe de contrôle.

Le but de ce type d’essai est d’évaluer l’efficacité de la stratégie « Universal Test and Treat » dans la réduction de la transmission du virus du sida chez des populations fortement touchées. « C’est un enjeu majeur explique Jean-François Delfraissy, de savoir si avec un traitement extrêmement précoce, on peut envisager de réduire l’épidémie dans des pays à très haute prévalence comme l’Afrique du sud ».

Conclusion du Pr François Dabis (Université de Bordeaux, Inserm U1219) : « le Test and Treat ne doit pas être remis en cause mais cela va être beaucoup plus difficile à faire en pratique qu'on l'a anticipé. Il y a des solutions locales qu'il faut trouver, il faut s'adapter et trouver des approches spécifiques ». L'étude va continuer, précise le Pr Dabis, sur un plan beaucoup plus opérationnel.