L'ESPACE FRANCOPHONE AIDS 2016

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Durban : les études françaises du jour

Allègement thérapeutique : vers un traitement 4 jours sur 7 ?

Prendre ses antirétroviraux 4 jours dans la semaine seulement serait possible chez certains patients : c’est ce que suggère les résultats d’une étude française présentée le 22 juillet à la conférence de Durban. Des résultats à confirmer avant de pouvoir approuver ce type d'allègement thérapeutique.

Les explications du Dr Pierre de Truchis (Hôpital Raymond Poincaré de Garches, AP-HP)

Comment alléger un traitement que l’on doit prendre à vie ?

L’intérêt est multiple : intérêt des patients d’abord dont certains l’accepteraient mieux et auraient moins de risques d’effets secondaires. Intérêt financier ensuite car il coûterait moins cher. Plusieurs études étudient différentes pistes : moins de médicaments (exemple, l’essai ANRS 165 DARULIGHT sur une demi-dose de Darunavir) ou moins de prises. Ainsi, l’essai ANRS 162-4D visait à évaluer une trithérapie antirétrovirale de maintenance thérapeutique prise seulement 4 jours sur 7 dans la semaine. Résultat : cette stratégie a permis de maintenir une charge virale inférieure à 50 copies chez 96 des 100 patients suivis.

Le Pr Jacques Leibowitch du service d’Infectiologie de l’hôpital de Garches, avait obtenu lors de l’étude ICCARRE, des premiers résultats encourageants avec un traitement réduit à 5 puis 4 jours par semaine, voire moins pour certains patients. 
Pour les confirmer, l’ANRS a lancé en 2014 l’essai ANRS 162-4D, sous la responsabilité du Pr Christian Perronne (Hôpital de Garches, AP-HP). Il s’agit d’un essai non randomisé lors duquel les 100 patients inclus, en succès thérapeutique (charge virale indétectable depuis quatre ans) ont pris leur traitement 4 jours consécutifs sur 7.
Après 48 semaines, 96% des patients suivaient toujours le schéma 4/7 jours, avec une charge virale inférieure à 50 copies. Trois patients présentaient une charge virale de nouveau détectable à la 4eme semaine (leur charge virale est redescendue sous le seuil de détection après le retour à un traitement 7/7jours). Un patient a abandonné l’étude.

Pour le Dr Pierre de Truchis (Hôpital Raymond Poincaré de Garches, AP-HP) qui a présenté l'étude à la conférence de Durban, « cet essai est extrêmement rassurant et ouvre des perspectives pour pouvoir essayer d'amener ce schéma thérapeutique réduit dans les recommandations. Pour se faire, il faut un autre essai avec un groupe contrôle ».

Et maintenant ?

Des résultats rassurants : c'est aussi le commentaire du Pr Jean-François Delfraissy qui ajoute qu'ils « ne permettent cependant pas de passer à ce type de stratégie dans la vie courant ». L'ANRS qu'il dirige va donc lancer un essai randomisé où deux groupes de patients vont pouvoir être comparés, l’essai QUATUOR chez un plus grand nombre de patients (640), sur une plus longue période et avec des antirétroviraux plus récents (inhibiteurs de l'intégrase). La moitié des volontaires recevra pendant 48 semaines un traitement 4/7 jours, l’autre 7/7 jours. Si des résultats similaires étaient observés dans les deux groupes, tous les patients de l’essai passeraient au traitement allégé pendant 48 semaines supplémentaires. « L'enjeu de cet essai complémentaire est que ce soit accepté par les recommandations et les groupes d'experts, au niveau français et international », ajoute le Pr Delfraissy, qui explique que cette prise de position sur 4D est quelque chose de très particulier à la France et que les Américains notamment nous regardent avec des interrogations !

En attendant les résultats, la prudence s’impose

Jean-Michel Molina, chef du service des maladies infectieuses et tropicale à l'hôpital Saint-Louis (APHP) rencontre comme ses collègues des patients qui voudraient alléger leur traitement mais dit-il « pour les patients, le plus important c’est l’efficacité des traitements, avec deux facettes : l’efficacité pour la personne elle même, pour éviter son risque de maladie et prévenir la transmission - on sait qu’un traitement bien pris permet de ne plus risquer de transmettre à son/ses partenaire(s) le VIH. Ce que nous demandent les patients, c’est d’avoir un traitement efficace et bien toléré, et bien sûr si l’on peut avoir des traitements plus simples, pourquoi pas ».

Aujourd’hui, plusieurs stratégies se développent ajoute le Pr Molina : réduction de doses, réduction du nombre de prises dans la semaine, produits injectables à administrer tous les 2/3 mois voire des implants tous les 6 mois ou tous les ans. « Les choses progressent pour maintenir l’efficacité en limitant les contraintes conclut-il, mais pour l’instant on obtient de tels résultats avec les traitements actuels qu’il ne faudrait pas les compromettre en allant trop vite ».

Violence sexuelle et risque d'infection chez les femmes migrantes arrivées en France

L’enquête PARCOURS menée auprès de migrant(e)s subsaharien(ne)s venu(e)s en France montre qu’au moins 30% de ces femmes migrantes suivies pour le VIH ont été infectées après leur arrivée dans l’Hexagone et que le risque d’infection est plus élevé chez celles ayant subi des relations sexuelles forcées. A la clé de ces résultats présentés le 19 juillet à Durban, des recommandations pratiques, en particulier en matière d’aide à l’accès au logement.

L’enquête ANRS PARCOURS étudie les parcours de vie, l'infection à VIH et VHB des migrants d'Afrique subsaharienne vivant en France. Conduite par Annabel Desgrées du Loû (CEPED, UMR IRD-Université Paris Descartes, Paris) dans 74 services de Santé d’Ile-de- France en 2012-2013, elle a déjà montré qu’entre 35 et 49% des patients originaires d'Afrique et vivant avec le VIH avaient été infectés après leur arrivée en France. Chez les femmes, cette proportion est d'au moins 30%.

L’objectif de l’enquête présentée à Durban était de mieux connaître les facteurs pouvant favoriser l’infection par le VIH chez ces femmes.
Résultats : dans un groupe de 156 femmes de l’enquête qui ont très probablement été contaminées en France, 15,3% ont déclaré avoir été forcées à avoir au moins un rapport sexuel contre leur volonté depuis leur arrivée en France contre 3,5% dans un groupe témoin de 407 femmes africaines non infectées par le VIH. Il existe donc une corrélation entre le fait d’avoir contracté le VIH en France et celui d’y avoir subi un rapport sexuel forcé.
Ce groupe de recherche avait auparavant montré qu’en situation de précarité, les femmes d’Afrique subsaharienne sont amenées à accepter des rapports sexuels en échange d’un logement ou d’une aide matérielle.

Conclusion selon Julie Pannetier (CEPED, UMR IRD-Université Paris Descartes, Paris) : « il est nécessaire de renforcer le dispositif d’accès à un logement le plus tôt possible après l'arrivée en France ».

Les patients VIH, victimes collatérales de l’épidémie Ebola

Le nombre de personnes recevant des traitements antirétroviraux a baissé pendant l’épidémie Ebola à Conakry en Guinée : c’est ce que montre une étude de Solthis présentée le 19 juillet à Durban, étude qui doit permettre d’améliorer la préparation aux épidémies.

Près de 30.000 personnes ont été infectées et plus de 11.000 sont mortes depuis le début de l’épidémie Ebola en Afrique de l’Ouest en décembre 2013. Le virus a bouleversé des systèmes de santé déjà fragiles en Guinée, Sierra Leone et au Liberia. Solthis, présente en Guinée depuis 2008 et en Sierra Leone depuis 2011, a voulu mesurer l’effet sur l’accès aux soins et la continuité des traitements des autres pathologies. Ses équipes ont notamment constaté sur le terrain la peur des personnes vivant avec le VIH de se rendre dans les centres de santé pour consulter ou prendre leurs médicaments, l’interruption des traitements, l’augmentation du nombre de « perdus de vue ». Solthis a étudié l’impact de l’épidémie sur le suivi des personne vivant avec le VIH à Conakry, la capitale où sont suivies 75% des personnes recevant des traitements HIV en Guinée. En 2014, année où le virus Ebola a frappé l’Afrique de l’Ouest, le nombre de PVVIH recevant des traitements antirétroviraux (ARV) a augmenté de 16.400 à 19.400 entre juin et août puis baissé à 18.600 en novembre, alors que dans le même temps, le nombre de personnes sous ARV en dehors de Conakry continuait de progresser. Or c’est à Conakry que se trouve l’hôpital Donka où a été installé le premier centre de prise en charge des malades Ebola. Cet hôpital a fourni des ARV à près de 14.000 personnes entre janvier 2014 et juin 2015 : l’étude de Solthis montre que la durée de rétention est plus longue chez les patients qui ont commencé leur traitement avant le déclenchement de l’épidémie Ebola que chez ceux l’ayant débuté pendant (9,4 mois contre 5,9 mois).

Conclusion : le nombre de personnes vivant avec le VIH recevant des ARV a baissé pendant l’épidémie Ebola à Conakry, une baisse que peut expliquer la qualité des soins disponibles. Des données qu’il faut prendre en compte dans le cadre des programmes de préparation aux épidémies.